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影響度の大きいソフトウェア変更は怖い例。カーソルキーで値を設定しなおした際に生じる、線量設定関連のバグで、改善させるべくソフト修正かけても、過照射の事故がなくならず死亡事故が続いた怖い例です。
この一件もFDA(日本では厚生労働省に相当)が、ソフトウェアの安全性確保に対してとても厳しくなったものと思います。
セラック25 [archive.org]
1985〜1987年――セラック25:複数の医療施設で放射線治療装置が誤作動し、過大な放射線を浴びた患者に死傷者が出た。セラック25は2種類の放射線――低エネルギーの電子ビーム(ベータ粒子)とX線――を照射できるよ
http://www.sozogaku.com/fkd/cf/CA0000496.html [sozogaku.com]http://en.wikipedia.org/wiki/Therac-25 [wikipedia.org]
wikipediaの内容書き出しただけでも「あー」と思うようなネタばっかりです・1回の治療で200ラド(=2Gy)程度のところを、100倍の被曝をするようなバグ・独立したコードレビューなし・エラーコードの説明がユーザガイドになかったため、オペレーターが無視して何度も操作しようとする・前のモデルからコードを流用したが、前のモデルはソフトウェア不具合部分をハードウェア側でブロックしていたため顕在しなかった・セラック25は全部ソフトウェアで制御したため不具合が顕在化した・フラグ変数をインクリメントで処理していて固定値を代入する処理ではなかったため、オーバーフロー時にフラグが初期化されてチェック処理がスルーされた・照射位置が適切になっていない場合に照射を防ぐ仕組みが無かった
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「科学者は100%安全だと保証できないものは動かしてはならない」、科学者「えっ」、プログラマ「えっ」
アジャイルだろうがウォーターフォールだろうが (スコア:5, 参考になる)
影響度の大きいソフトウェア変更は怖い例。
カーソルキーで値を設定しなおした際に生じる、線量設定関連のバグで、
改善させるべくソフト修正かけても、過照射の事故がなくならず
死亡事故が続いた怖い例です。
この一件もFDA(日本では厚生労働省に相当)が、ソフトウェアの
安全性確保に対してとても厳しくなったものと思います。
セラック25 [archive.org]
Re:アジャイルだろうがウォーターフォールだろうが (スコア:1)
http://www.sozogaku.com/fkd/cf/CA0000496.html [sozogaku.com]
http://en.wikipedia.org/wiki/Therac-25 [wikipedia.org]
wikipediaの内容書き出しただけでも「あー」と思うようなネタばっかりです
・1回の治療で200ラド(=2Gy)程度のところを、100倍の被曝をするようなバグ
・独立したコードレビューなし
・エラーコードの説明がユーザガイドになかったため、オペレーターが無視して何度も操作しようとする
・前のモデルからコードを流用したが、前のモデルはソフトウェア不具合部分をハードウェア側でブロックしていたため顕在しなかった
・セラック25は全部ソフトウェアで制御したため不具合が顕在化した
・フラグ変数をインクリメントで処理していて固定値を代入する処理ではなかったため、オーバーフロー時にフラグが初期化されてチェック処理がスルーされた
・照射位置が適切になっていない場合に照射を防ぐ仕組みが無かった