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https://www.itmedia.co.jp/news/articles/2306/27/news079.html [itmedia.co.jp]
マニュアルには本来「盤NO6（CV6）内のブレーカーを『切』にする」と記載されるべきところ、「盤NO6（CV4）内のブレーカーを『切』にする」と書かれていた。作業スタッフがこの誤りに気づかず、「盤NO4（CV4）」のブレーカーを切ったため、夜間処理中のシステムへの電源供給が止まり、ハード故障やデータ不整合が発生した。
この手順書を見て疑問に思って手を止めない作業員はちょっとヤバい。
モバイルSuica障害…原因は操作手順書に誤り JR東日本 [livedoor.com]
操作の手順書に誤った記載があったうえ、手順書を作った社員と現地で作業にあたった社員が同じだったことから操作時にもその誤りに気づかなかったということです。
あるあ…あるあるｗ（目をそらしながら
＞この手順書を見て疑問に思って手を止めない作業員はちょっとヤバい。そうなんだけど、＞手順書を作った社員と現地で作業にあたった社員が同じなんか、有りそうな話ね。
でも、複数人で相互チェックして作業してないの？
聞けよって気持ちは分からんでもないが、ちゃんと現地で着手前打合せしてたらこんなミス起きないと思う。本質的には個人の問題ではなく作業管理(プロセス)の問題だと思うな。
あー、「盤NO違うけど、CV4だからあってるやろ！」って奴が発動したのですか…。これは作業員・作業指示者は怒られそうですね。
現地情報と手順書に矛盾が有る場合は、必ず作業を一時中断し確認すること。は大事ですからね…。
私も手順書が誤っていて「ちょっと待って！」をしたことが何度かあります。
え？一作業員の判断で作業が止められないのなら、そっちの方が大問題じゃないですか？オペミスを防ぐ最後の砦なんだから。
こういうのは手順書作成者、そして事前のレビューで気づかなかった奴に責任がある作業者は手順書が100%正しい前提で、マシンのごとく正確確実にオペレーションを行うことが仕事つか手順書作成者がそのまま作業すんなよと
「手順書に矛盾がある場合は作業を止めて〇〇する」という教育が必要。教育受講後の作業員しか作業禁止。
そういうことをしないなら、作業員が悪いとは言えない。言っちゃったらもう改善しようがない。
指差し確認しないからだろ盤ナンバー ろく！ よし！盤ナンバーろくのブレーカー！ かくにん！盤ナンバーろくのブレーカー！ 状態オン！ かくにん！盤ナンバーろくのブレーカー！ 切断する ブレーカーきり！盤ナンバーろくのブレーカー！ 切断！ かくにんよし！
てか、カッコの中のCV4はどこだどこだで盤のブレーカーラベルを探したんじゃなねーのかな？CV4めっけたから、あったあった、これだでバッチンやっちゃんてない？手順書に盤とブレーカーの位置まで図示してないといけなかったやつちがうか？作業前の手順チェックで盤とブレーカーの位置関係を把握してないと危険、きけん
マニュアルには本来「盤NO6（CV6）内のブレーカーを『切』にする」と記載されるべきところ、「盤NO6（CV4）内のブレーカーを『切』にする」と書かれていた。作業スタッフがこの誤りに気づかず、「盤NO4（CV4）」のブレーカーを切ったため、
「盤NO6(CV6)」「盤NO6(CV4)」「盤NO4(CV4)」いずれのブレーカーも有るなら作業員のポカだけど盤NO とCVのNOが同じものしかない⇒(CV4)の文字を見て盤NO4(CV4)のブレーカーと認識した。という流れなら実質一意の管理項番をわざわざ複数回記す(そして片方だけ書き間違える)のがよろしくないかな
元々は盤NO4(CV4)だったのが設備の増設などで変更が入って、手順書の改版で盤NO6(CV6)に直しそこねたとかなのかな。それとも他の類似の手順書を流用して、手順書の変更で盤NO6(CV6)に直しそこねたとかなのかな。
手順書というのは、手順書が理解出来なくても、手順書の作業を間違えても、問題が起きないように作るもんだ、と言われた。何かやらかしても安全側に倒れるようにと。なるべく手順書は新規に作るなとも。誰がその手順書の正しさを保証できるんだと。正しい一面もあるから反論はしなかったが、モヤッとしたのは事実。
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人生unstable -- あるハッカー
作業員の質かな？ (スコア:2, すばらしい洞察)
https://www.itmedia.co.jp/news/articles/2306/27/news079.html [itmedia.co.jp]
マニュアルには本来「盤NO6（CV6）内のブレーカーを『切』にする」と記載されるべきところ、「盤NO6（CV4）内のブレーカーを『切』にする」と書かれていた。
作業スタッフがこの誤りに気づかず、「盤NO4（CV4）」のブレーカーを切ったため、夜間処理中のシステムへの電源供給が止まり、ハード故障やデータ不整合が発生した。
この手順書を見て疑問に思って手を止めない作業員はちょっとヤバい。
手順書を作った社員と現地で作業にあたった社員が同じだった (スコア:4, 参考になる)
モバイルSuica障害…原因は操作手順書に誤り JR東日本 [livedoor.com]
あるあ…あるあるｗ（目をそらしながら
Re: (スコア:0)
＞この手順書を見て疑問に思って手を止めない作業員はちょっとヤバい。
そうなんだけど、
＞手順書を作った社員と現地で作業にあたった社員が同じ
なんか、有りそうな話ね。
でも、複数人で相互チェックして作業してないの？
Re:作業員の質かな？ (スコア:1)
聞けよって気持ちは分からんでもないが、ちゃんと現地で着手前打合せしてたらこんなミス起きないと思う。
本質的には個人の問題ではなく作業管理(プロセス)の問題だと思うな。
Re: (スコア:0)
あー、「盤NO違うけど、CV4だからあってるやろ！」って奴が発動したのですか…。
これは作業員・作業指示者は怒られそうですね。
現地情報と手順書に矛盾が有る場合は、必ず作業を一時中断し確認すること。は大事ですからね…。
私も手順書が誤っていて「ちょっと待って！」をしたことが何度かあります。
Re: (スコア:0)
一作業員の判断で作業が停まるなんてそっちの方が問題。
Re:作業員の質かな？ (スコア:1)
え？
一作業員の判断で作業が止められないのなら、そっちの方が大問題じゃないですか？
オペミスを防ぐ最後の砦なんだから。
Re:作業員の質かな？ (スコア:1)
こういうのは手順書作成者、そして事前のレビューで気づかなかった奴に責任がある
作業者は手順書が100%正しい前提で、マシンのごとく正確確実にオペレーションを行うことが仕事
つか手順書作成者がそのまま作業すんなよと
Re: (スコア:0)
「手順書に矛盾がある場合は作業を止めて〇〇する」という教育が必要。
教育受講後の作業員しか作業禁止。
そういうことをしないなら、作業員が悪いとは言えない。
言っちゃったらもう改善しようがない。
Re: (スコア:0)
指差し確認しないからだろ
盤ナンバー ろく！ よし！
盤ナンバーろくのブレーカー！ かくにん！
盤ナンバーろくのブレーカー！ 状態オン！ かくにん！
盤ナンバーろくのブレーカー！ 切断する ブレーカーきり！
盤ナンバーろくのブレーカー！ 切断！ かくにんよし！
てか、カッコの中のCV4はどこだどこだで盤のブレーカーラベルを探したんじゃなねーのかな？
CV4めっけたから、あったあった、これだでバッチンやっちゃんてない？
手順書に盤とブレーカーの位置まで図示してないといけなかったやつちがうか？
作業前の手順チェックで盤とブレーカーの位置関係を把握してないと危険、きけん
Re: (スコア:0)
マニュアルには本来「盤NO6（CV6）内のブレーカーを『切』にする」と記載されるべきところ、
「盤NO6（CV4）内のブレーカーを『切』にする」と書かれていた。
作業スタッフがこの誤りに気づかず、「盤NO4（CV4）」のブレーカーを切ったため、
この手順書を見て疑問に思って手を止めない作業員はちょっとヤバい。
「盤NO6(CV6)」「盤NO6(CV4)」「盤NO4(CV4)」いずれのブレーカーも有るなら作業員のポカだけど
盤NO とCVのNOが同じものしかない⇒(CV4)の文字を見て盤NO4(CV4)のブレーカーと認識した。という流れなら
実質一意の管理項番をわざわざ複数回記す(そして片方だけ書き間違える)のがよろしくないかな
Re: (スコア:0)
元々は盤NO4(CV4)だったのが設備の増設などで変更が入って、手順書の改版で盤NO6(CV6)に直しそこねたとかなのかな。
それとも他の類似の手順書を流用して、手順書の変更で盤NO6(CV6)に直しそこねたとかなのかな。
手順書というのは、手順書が理解出来なくても、手順書の作業を間違えても、問題が起きないように作るもんだ、と言われた。何かやらかしても安全側に倒れるようにと。
なるべく手順書は新規に作るなとも。誰がその手順書の正しさを保証できるんだと。正しい一面もあるから反論はしなかったが、モヤッとしたのは事実。