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そこで挙げられている例は少なくとも僕には、システム構築での「ヒヤリ・ハット」なんかじゃなくてシステム構築での「重大な災害や事故」にしか見えない。
安全でいう「ヒヤリハット」は「労働災害（労働者の怪我）までには至らなかった事故」も含みますので、そういう意味では「実際の障害（外部に対する（?））にまでは至らなかった事故」だったらヒヤリハットに相当するかな
＃どんな大きな事故も怪我人が出なければ労働安全衛生的には「ヒヤリハット」なんですね
よく言われるのが, 1つの重大事故の背後には9の軽微な事故が存在していて, さらにその背後には90の事故に至らなかったヒヤリ・ハットがある, ってやつですね.
つまり事故っちゃったらお終い.
１：２９：３００じゃなかったっけ？
Gの比率と同じだ。。
「実際の障害に至った事故」の事例から、その前段階の行為について、これは「障害に至る兆候である」と認識する事（気付くこと）がヒヤリハットでしょう？
だったら、「実際の障害に至った事故」とその前段階の行為を教材にするのが正しいじゃないですか。ただし、今上がってるのは皆が事故事例が身に染みているために、ヒヤリハット時点（事故に至る前の時点）で、既に事故が発生したかのごとき幻痛に襲われてしまうと言う話で、
「テスト環境と本番環境が同じマシン上で稼働」は、ヒヤリハット、「主系と従系を間違えて落とす」は、生き残った側だけで乗り切れたのならヒヤリハット、「データベースの不整合」「DBの上書き破壊」もめったに参照されない部分ならばヒヤリハットかな。どれも、完全に事故が起こっているとは言えないし、上記事例で障害なく乗り切った幸運者はいるんじゃないかな。
ビデオを見る側にとってのヒヤリハットなんでしょう。視聴者がヒヤリとしてるんだから、そういう意味ではたぶんよくできてる。
社内でこのビデオを見て「え、何がまずいの？」みたいな顔をしてる奴がいたら、そっちの方がヒヤリハットかもしれないけどな。
それなのにその障害がヒヤリ・ハットだと思っているからそんな事を起こすんでしょうね。
「ヒヤリ・ハット」じゃなくて「あばばばば・くあせふじこ」と呼ぼう
ほんとこれ
やらかしそうになる手前の段階での「ヒヤリ・ハット」なのに、やらかしてんだから全然違うよね
同感。事故事例集じゃないか……
何とかなっちゃったら啓発にならないじゃん、
自動車の教習所でヒヤリハットのビデオ見たけど、ちゃんと(?)事故ってましたよ。
あれは、ヒヤリやハットの時点で、もうすでに手遅れになる事例がたくさんある、って趣旨でしょ。ヒヤリだけで済むのは運が良かったからで、実際の事故を防ぐためにはヒヤリとしてはいけない、ってことなんだから。
ヒヤリハットビデオ見せられていつも思うのは、最後の「信頼失墜・人生破滅」部分が時間の無駄。もうそれは入社以来散々叩きこまれてるから、そんな部分に時間割くならもっともっとヒヤリハット事例を紹介してほしい。
http://togetter.com/li/570871 [togetter.com]
のコメントでご本人が言われていますが『某大手SIerが作ったビデオだそうで、外部には売ったりしていない』との事。
残念なような、そうでないような
JRにも似たような趣旨のビデオがあって、思いっきり流出して人気を博してますよね。一般的にこの手のものは外部に売ってはいけないコンテンツなんでしょう。
twitterで「新人の花子さんが…」のツイートだけみたときは創作かとおもったのだけど……実在するのね（笑
でも、これみて汗かく人は大丈夫、というフィルタに使えそう。
既に事故った事例にしか見えないが・・・
本番系しかないところってのはちょくちょく見るな。そのせいで本番系に負荷がかかると他の業務にも影響でたりとかあったりしたのは今となってはいい思い出だ。
ヒヤリハットではなく事故事例のデータベースですが、なかなか勉強になります。IT系は少ないけど。
失敗知識データベース [sozogaku.com]
契約業務に関わらない技術者でもこれは読んでおくべきだと思うんだよね
情報システム・ソフトウェア取引トラブル事例集http://www.meti.go.jp/policy/it_policy/softseibi/trouble%20cases.pdf [meti.go.jp]
やらかす前の段階で事故を予測する訓練は「危険予知訓練（通称：KYT）」です。ヒヤリハットは，どちらかというと起きちまった事例から学びますので，本例はヒヤリハットの教材であることは間違いありません。
これが一番のひやり・はっと（走召糸色木亥火暴）
「自分もやらかすかも知れない（胃がｷﾘｷﾘ）」といった感じで正視するのが辛い人は，大丈夫だと思う。
「事例がバカすぎる、くだらなさすぎる、自分がビデオの中に入って問題をさっくり片付けて帰りたくなる」といった感じで正視するのが辛い人は、ちょっと心配。
後者の奴なんかいるの？
後者の人が解決してくれるとは書いていないので、いきなり正義のヒーロー気取りで現場に登場権力を笠に着て現場をかき乱すだけかき乱して、最終的に大惨事という2011年3月くらいに福島のとある発電所でおきた、いまだ解決していないあの事故のパターンかな、と
いるいる仕事しててと気づかないなら、採用からちゃんと漏れて組織から排除されている素晴らしい人事か、自分がそうだってこと
アサインされたプロジェクトの慣習／空気、無茶な予算／要求／納期／計画／メンバー、大人の都合、政治的な都合、その他等等により、同じような状況になる事が十分に考えられるから、明日は我が身なんでしょう。
やらかすかもしれない、じゃなくてもうやらかした人はトラウマが甦って泡吹いてますね。
「こんなこともあろうかと」
というのをどこまで事前に予想して組み込んでおけるか(あるいは許容できる範囲を見きるか)というのが, システム設計における力量の差になるわけで.
ちがうちがう。「こんなことがありました」と言う報告がヒヤリハットの肝ですよ。それで、重大災害に至る可能性もあったからみんな気をつけましょうね、っていう。
無事だから無かったことにするとか、やばかったけど揉み消すとかやってると、そういう330回の事例の内の1回はどうにもならない大災害になるぞっていう。
これって発注側にこそ見せるべき内容だと思うなあ。「お前らがカネをケチるとこういう事が起きるんだぞ」「今までは『たまたま』起きなかっただけなんだぞ」と。引用元の映像のような状態というのは、その大半が「予算が無い」「時間が無い」に帰結する問題なので、カネの出所となる人達にこそ、こういう啓蒙は必要かと。
やめろ、やめるんだ
やめてください；；
// そんなビデオ見せられたら心臓押さえて退出するわ
先任から引き継ぎが終わってちょっと経った頃
計画停電でサーバを止めたらDBサーバーのHDDがクラッシュして
中身をあけてみたらRAID1のはずがいつのまにか片肺になってたとかリカバリしようと思ったらバックアップが数年前のデータだったりリモートバックアップが動いてなかったりと阿鼻叫喚な事態に
２ｃｈにはメンテが長いからHDDとんだんじゃ？とかかかれるしデータ復旧業者に見積もりもらってきて！と頼んだらそのまま依頼してきちゃったりと散々だったけれど
何とか復旧した苦い思い出
再起動～と別マシトと間違えてサーバを再起動した揚句RAID1のはずがHDDが両方とも物理的に故障したことも…（なんかHDDを取り外してきてもってくるとカチコチカチコチいってたり
りかばりなんてだいっきらいだ！
いや、ちゃんとうごいてたんですよ、自動バックアップはなんか時間がかかるなとは誰もが思っていましたが、正常終了だったし。
で、ある日、HDDが壊れたら、バックアップデータが一年半ほど前のものしかたなく、大枚かけて、やっと復活させて、中身を確認したら、なんか、得体の知れないディレクトリがある。さらにしらべてみたら、どうも、HDDのバックアップ先が、同じHDDのサブディレクトリになっていたようで。
客先某所で3台で構成されたRAID1のHDDのうち1個が不良なまま運用されてるのがあったな…数年来更新されてなかったと思うけど今は無事入れ替わったんだろうか
冗長構成が正常に機能していたんですよ！
＃なわけあるかー
オフトピックですが航空機事故の記事をひとつ。583名が死亡した1977年の事故ですがテネリフェ空港ジャンボ機衝突事故 [wikipedia.org]の記事を管制塔の視点で読んだら、いくつかの原因が重なって大事故につながる仕組みがわかってヒヤリとするのでオススメです。長文が苦手な人は1分間の動画テネリフェ空港... [youtube.com]で雰囲気わかります。
肉体的生命の危険はありませんが社会的生命が絶たれる可能性があります。；^^)
真面目な話をすると、他人の仕事をぶち壊すどころか会社に大損害、下手をすれば倒産させて社員全員を路頭に迷わす可能性もありますので、そういう即物的でない怖さがあります。土木や建築で言えば、事故や災害は起きなかったが出来た物件等が売り物にならなくなるようなミスをしてしまった、とかそういう感じでしょうか。
工場の制御系のソフトウェアなんかだと、あっさり殺しましたとかありうるけどね。
ドライな言い方をすると、命の値段なんて所詮1億円程度。一方、金融やら公共交通部門の基幹/運用システムでの大規模障害の齎す損害額は・・・
ドライというかなんというか，ちょっとズレてる．
他人の命の価格は1億程度かもしれんが，自分の命の価格もそれでいいでしょうか．
元コメは，自分の命がかかることがあるのか？って話してるんですけど．
# なぜかエリザベスタウンを思い出しました．
こういうてめえの身の安全も守れねえ意識の奴が大事故を起こすんだよ
扱うデータによっては数千数万の人間が首をくくるハメになりますし、そうなったら自分もタダじゃすまないのです。
「病院のデータベースに不整合起こして患者が瀕死になる案件」とか紹介されてますよ
そんな思い込みが、一番怖いのでは？直接的には、Therac 25のやつ。株の誤発注のやつとかは、所詮株ですが、それで経済大混乱して大量に首くくる人がでる可能性もある。
経済政策を、統計数値の操作ていどにしか思ってない政治家や官僚もおんなじ。
医療や金融のコメントは既に出てますが、交通も結構やばいと思う。
やらかした部門の人間の生き残りとして同事例の事例紹介を体験したことがありますが、意外とドライに見ることができます。なぜかというと、それまでに各階層の人間達によって幾度となくリピートされているから…orz
しかしこういう啓発で難しいのは、ビデオ化して事例報告を見ても、見た人が怖い怖いという感想を持っても実際には真に受けることができないことです。当事者側として自分達は重大事故につながる行動や姿勢を体験しているので危ないよ！と指摘できるのですが、そこが危険ポイントであると当事者でない担当やその上司は認識できない。かくして同じ過ちを繰り返す…のです。
＃当事部門は部門ごとぶっ潰されて首切りするので教訓が生かされない
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計算機科学者とは、壊れていないものを修理する人々のことである
「ヒヤリ・ハット」じゃねーよ (スコア:5, すばらしい洞察)
そこで挙げられている例は少なくとも僕には、
システム構築での「ヒヤリ・ハット」なんかじゃなくて
システム構築での「重大な災害や事故」にしか見えない。
Re:「ヒヤリ・ハット」じゃねーよ (スコア:3, 参考になる)
安全でいう「ヒヤリハット」は「労働災害（労働者の怪我）までには至らなかった事故」も含みますので、
そういう意味では「実際の障害（外部に対する（?））にまでは至らなかった事故」だったら
ヒヤリハットに相当するかな
＃どんな大きな事故も怪我人が出なければ労働安全衛生的には「ヒヤリハット」なんですね
Re:「ヒヤリ・ハット」じゃねーよ (スコア:2)
よく言われるのが, 1つの重大事故の背後には9の軽微な事故が存在していて, さらにその背後には90の事故に至らなかったヒヤリ・ハットがある, ってやつですね.
つまり事故っちゃったらお終い.
Re:「ヒヤリ・ハット」じゃねーよ (スコア:1)
１：２９：３００じゃなかったっけ？
Gの比率と同じだ。。
Re: (スコア:0)
「実際の障害に至った事故」の事例から、その前段階の行為について、
これは「障害に至る兆候である」と認識する事（気付くこと）がヒヤリハットでしょう？
だったら、「実際の障害に至った事故」とその前段階の行為を教材にするのが正しいじゃないですか。
ただし、今上がってるのは皆が事故事例が身に染みているために、
ヒヤリハット時点（事故に至る前の時点）で、
既に事故が発生したかのごとき幻痛に襲われてしまうと言う話で、
Re:「ヒヤリ・ハット」じゃねーよ (スコア:2)
Re: (スコア:0)
「テスト環境と本番環境が同じマシン上で稼働」は、ヒヤリハット、
「主系と従系を間違えて落とす」は、生き残った側だけで乗り切れたのならヒヤリハット、
「データベースの不整合」「DBの上書き破壊」もめったに参照されない部分ならばヒヤリハットかな。
どれも、完全に事故が起こっているとは言えないし、上記事例で障害なく乗り切った幸運者は
いるんじゃないかな。
Re:「ヒヤリ・ハット」じゃねーよ (スコア:2)
ビデオを見る側にとってのヒヤリハットなんでしょう。
視聴者がヒヤリとしてるんだから、そういう意味ではたぶんよくできてる。
社内でこのビデオを見て「え、何がまずいの？」みたいな顔をしてる奴がいたら、
そっちの方がヒヤリハットかもしれないけどな。
Re:「ヒヤリ・ハット」じゃねーよ (スコア:1)
それなのにその障害がヒヤリ・ハットだと思っているから
そんな事を起こすんでしょうね。
せやな (スコア:1)
「ヒヤリ・ハット」じゃなくて「あばばばば・くあせふじこ」と呼ぼう
Re: (スコア:0)
ほんとこれ
やらかしそうになる手前の段階での「ヒヤリ・ハット」なのに、
やらかしてんだから全然違うよね
Re:「ヒヤリ・ハット」じゃねーよ (スコア:1)
同感。
事故事例集じゃないか……
Re: (スコア:0)
何とかなっちゃったら啓発にならないじゃん、
Re: (スコア:0)
自動車の教習所でヒヤリハットのビデオ見たけど、ちゃんと(?)事故ってましたよ。
あれは、ヒヤリやハットの時点で、もうすでに手遅れになる事例がたくさんある、って趣旨でしょ。ヒヤリだけで済むのは運が良かったからで、実際の事故を防ぐためにはヒヤリとしてはいけない、ってことなんだから。
ヒヤリハットビデオ、改善してほしい (スコア:2)
ヒヤリハットビデオ見せられていつも思うのは、最後の「信頼失墜・人生破滅」部分が時間の無駄。
もうそれは入社以来散々叩きこまれてるから、そんな部分に時間割くならもっともっとヒヤリハット事例を紹介してほしい。
残念？ながら門外不出のようで (スコア:3, 参考になる)
http://togetter.com/li/570871 [togetter.com]
のコメントでご本人が言われていますが『某大手SIerが作ったビデオだそうで、外部には売ったりしていない』
との事。
残念なような、そうでないような
Re:残念？ながら門外不出のようで (スコア:5, おもしろおかしい)
大型案件での例など忠実に再現しすぎているので、業界の人間が見れば具体体にどの事例かがわかってしまうため
Re:残念？ながら門外不出のようで (スコア:1)
JRにも似たような趣旨のビデオがあって、思いっきり流出して人気を博してますよね。
一般的にこの手のものは外部に売ってはいけないコンテンツなんでしょう。
Re:残念？ながら門外不出のようで (スコア:1)
twitterで「新人の花子さんが…」のツイートだけみたときは創作かとおもったのだけど……
実在するのね（笑
でも、これみて汗かく人は大丈夫、というフィルタに使えそう。
本番系しかないのはちょくちょく見る (スコア:2)
既に事故った事例にしか見えないが・・・
本番系しかないところってのはちょくちょく見るな。
そのせいで本番系に負荷がかかると他の業務にも影響でたりとかあったりしたのは今となってはいい思い出だ。
失敗知識データベース（オフトピ） (スコア:2)
ヒヤリハットではなく事故事例のデータベースですが、なかなか勉強になります。IT系は少ないけど。
失敗知識データベース [sozogaku.com]
Re:失敗知識データベース（オフトピ） (スコア:1)
契約業務に関わらない技術者でもこれは読んでおくべきだと思うんだよね
情報システム・ソフトウェア取引トラブル事例集
http://www.meti.go.jp/policy/it_policy/softseibi/trouble%20cases.pdf [meti.go.jp]
ヒヤリハットとKYTの違い (スコア:2)
やらかす前の段階で事故を予測する訓練は「危険予知訓練（通称：KYT）」です。
ヒヤリハットは，どちらかというと起きちまった事例から学びますので，
本例はヒヤリハットの教材であることは間違いありません。
開発予算が無い (スコア:1)
これが一番のひやり・はっと（走召糸色木亥火暴）
"castigat ridendo mores" "Saxum volutum non obducitur musco"
なぜ辛いのか (スコア:1)
「自分もやらかすかも知れない（胃がｷﾘｷﾘ）」といった感じで正視するのが辛い人は，大丈夫だと思う。
「事例がバカすぎる、くだらなさすぎる、自分がビデオの中に入って問題をさっくり片付けて帰りたくなる」といった感じで正視するのが辛い人は、ちょっと心配。
Re: (スコア:0)
後者の奴なんかいるの？
Re:なぜ辛いのか (スコア:1)
後者の人が解決してくれるとは書いていないので、いきなり正義のヒーロー気取りで現場に登場
権力を笠に着て現場をかき乱すだけかき乱して、最終的に大惨事という2011年3月くらいに
福島のとある発電所でおきた、いまだ解決していないあの事故のパターンかな、と
Re: (スコア:0)
いるいる
仕事しててと気づかないなら、採用からちゃんと漏れて組織から排除されている素晴らしい人事か、自分がそうだってこと
Re: (スコア:0)
アサインされたプロジェクトの慣習／空気、無茶な予算／要求／納期／計画／メンバー、大人の都合、政治的な都合、その他等等により、
同じような状況になる事が十分に考えられるから、明日は我が身なんでしょう。
Re: (スコア:0)
やらかすかもしれない、じゃなくてもうやらかした人はトラウマが甦って泡吹いてますね。
回復呪文 (スコア:1)
「こんなこともあろうかと」
というのをどこまで事前に予想して組み込んでおけるか(あるいは許容できる範囲を見きるか)というのが, システム設計における力量の差になるわけで.
Re:回復呪文 (スコア:1)
ちがうちがう。
「こんなことがありました」と言う報告がヒヤリハットの肝ですよ。
それで、重大災害に至る可能性もあったからみんな気をつけましょうね、っていう。
無事だから無かったことにするとか、やばかったけど揉み消すとかやってると、
そういう330回の事例の内の1回はどうにもならない大災害になるぞっていう。
現場の人間に見せる必要あるのかなあ (スコア:1)
これって発注側にこそ見せるべき内容だと思うなあ。
「お前らがカネをケチるとこういう事が起きるんだぞ」「今までは『たまたま』起きなかっただけなんだぞ」と。
引用元の映像のような状態というのは、その大半が「予算が無い」「時間が無い」に帰結する問題なので、
カネの出所となる人達にこそ、こういう啓蒙は必要かと。
おいやめろ (スコア:0)
やめろ、やめるんだ
やめてください；；
// そんなビデオ見せられたら心臓押さえて退出するわ
とらうまがががが (スコア:0)
先任から引き継ぎが終わってちょっと経った頃
計画停電でサーバを止めたらDBサーバーのHDDがクラッシュして
中身をあけてみたらRAID1のはずがいつのまにか片肺になってたとか
リカバリしようと思ったらバックアップが数年前のデータだったり
リモートバックアップが動いてなかったりと阿鼻叫喚な事態に
２ｃｈにはメンテが長いからHDDとんだんじゃ？とかかかれるし
データ復旧業者に見積もりもらってきて！と頼んだらそのまま依頼してきちゃったりと散々だったけれど
何とか復旧した苦い思い出
再起動～と別マシトと間違えてサーバを再起動した揚句
RAID1のはずがHDDが両方とも物理的に故障したことも…
（なんかHDDを取り外してきてもってくるとカチコチカチコチいってたり
りかばりなんてだいっきらいだ！
Re:とらうまがががが (スコア:1)
いや、ちゃんとうごいてたんですよ、自動バックアップは
なんか時間がかかるなとは誰もが思っていましたが、正常終了だったし。
で、ある日、HDDが壊れたら、バックアップデータが一年半ほど前のもの
しかたなく、大枚かけて、やっと復活させて、中身を確認したら、なんか、得体の知れないディレクトリがある。
さらにしらべてみたら、どうも、HDDのバックアップ先が、同じHDDのサブディレクトリになっていたようで。
そういえば (スコア:0)
客先某所で3台で構成されたRAID1のHDDのうち1個が不良なまま運用されてるのがあったな…
数年来更新されてなかったと思うけど今は無事入れ替わったんだろうか
Re:そういえば (スコア:1)
冗長構成が正常に機能していたんですよ！
＃なわけあるかー
航空機事故583名死亡の例 (スコア:2)
オフトピックですが航空機事故の記事をひとつ。
583名が死亡した1977年の事故ですが
テネリフェ空港ジャンボ機衝突事故 [wikipedia.org]の記事を管制塔の視点で読んだら、
いくつかの原因が重なって大事故につながる仕組みがわかってヒヤリとするのでオススメです。
長文が苦手な人は1分間の動画テネリフェ空港... [youtube.com]で雰囲気わかります。
Re:しょせんIT (スコア:1)
肉体的生命の危険はありませんが社会的生命が絶たれる可能性があります。；^^)
真面目な話をすると、他人の仕事をぶち壊すどころか会社に大損害、下手をすれば倒産させて社員全員を路頭に迷わす可能性もありますので、そういう即物的でない怖さがあります。土木や建築で言えば、事故や災害は起きなかったが出来た物件等が売り物にならなくなるようなミスをしてしまった、とかそういう感じでしょうか。
Re:しょせんIT (スコア:1)
工場の制御系のソフトウェアなんかだと、あっさり殺しましたとかありうるけどね。
Re: (スコア:0)
ドライな言い方をすると、命の値段なんて所詮1億円程度。
一方、金融やら公共交通部門の基幹/運用システムでの大規模障害の齎す損害額は・・・
Re:しょせんIT (スコア:1)
ドライというかなんというか，ちょっとズレてる．
他人の命の価格は1億程度かもしれんが，自分の命の価格もそれでいいでしょうか．
元コメは，自分の命がかかることがあるのか？って話してるんですけど．
# なぜかエリザベスタウンを思い出しました．
Re: (スコア:0)
こういうてめえの身の安全も守れねえ意識の奴が大事故を起こすんだよ
Re: (スコア:0)
人の命に関わらないからと言って責任感が軽減されるような仕事はプロの仕事じゃないでしょ。
Re: (スコア:0)
扱うデータによっては数千数万の人間が首をくくるハメになりますし、
そうなったら自分もタダじゃすまないのです。
Re: (スコア:0)
「病院のデータベースに不整合起こして患者が瀕死になる案件」とか紹介されてますよ
Re: (スコア:0)
そんな思い込みが、一番怖いのでは？
直接的には、Therac 25のやつ。株の誤発注のやつとかは、所詮株ですが、それで経済大混乱して大量に首くくる人がでる可能性もある。
経済政策を、統計数値の操作ていどにしか思ってない政治家や官僚もおんなじ。
Re: (スコア:0)
医療や金融のコメントは既に出てますが、交通も結構やばいと思う。
Re:自社の事例集を当事者たちが見ていたというオチ (スコア:1)
やらかした部門の人間の生き残りとして同事例の事例紹介を体験したことがありますが、意外とドライに見ることができます。
なぜかというと、それまでに各階層の人間達によって幾度となくリピートされているから…orz
しかしこういう啓発で難しいのは、ビデオ化して事例報告を見ても、見た人が怖い怖いという感想を持っても実際には真に受けることができないことです。当事者側として自分達は重大事故につながる行動や姿勢を体験しているので危ないよ！と指摘できるのですが、そこが危険ポイントであると当事者でない担当やその上司は認識できない。
かくして同じ過ちを繰り返す…のです。
＃当事部門は部門ごとぶっ潰されて首切りするので教訓が生かされない