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どこか1箇所でも防げていれば、っていうのが見事に外れているもんだな。
一般論としては同意するんだけど、今回の話題に当てはまるの?
当てはまらないね。スイスチーズのお話は確かにわかりやすいんだけど、「穴はあるけどそれ以外ではしっかりしてる」層をいくつか重ねて、というもの。「穴うんぬんでなく基本が薄くて脆い」層を多少重ねたところで…というケースでは、テクニカルより上の次元、組織の構造的問題となる。
・速度制限標識・ATPによる速度制限・ATP常時有効の原則・司令室によるATP状態監視
一応四枚以上はある。
「それらを順守させる教育」が前提でそれが無いと薄い壁と言えなくもないが……意図的に事故防止を解除して回るようなのは怠慢や過失通り越した犯罪的な行いだし、そこらまで含めると事故防止っていうか犯罪抑止に近いんじゃなかろうか。
意図的に事故防止を解除して回るようなのは怠慢や過失通り越した犯罪的な行いだし、そこらまで含めると事故防止っていうか犯罪抑止に近いんじゃなかろうか。
普通はこの辺りは懲戒処分などの運用ルールで抑止しますね。おそらく普段から故障が多くてATPを切って走るのが常態化し、監視側も黙認もしくは容認していて、運用ルールそのものが死んでたんでしょう。
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身近な人の偉大さは半減する -- あるアレゲ人
他の重大事故でもそうだけど (スコア:1)
どこか1箇所でも防げていれば、っていうのが見事に外れているもんだな。
Re: (スコア:0)
一般論としては同意するんだけど、今回の話題に当てはまるの?
Re:他の重大事故でもそうだけど (スコア:0)
当てはまらないね。
スイスチーズのお話は確かにわかりやすいんだけど、「穴はあるけどそれ以外ではしっかりしてる」層をいくつか重ねて、というもの。
「穴うんぬんでなく基本が薄くて脆い」層を多少重ねたところで…というケースでは、テクニカルより上の次元、組織の構造的問題となる。
Re:他の重大事故でもそうだけど (スコア:1)
・速度制限標識
・ATPによる速度制限
・ATP常時有効の原則
・司令室によるATP状態監視
一応四枚以上はある。
「それらを順守させる教育」が前提でそれが無いと薄い壁と言えなくもないが……
意図的に事故防止を解除して回るようなのは怠慢や過失通り越した犯罪的な行いだし、
そこらまで含めると事故防止っていうか犯罪抑止に近いんじゃなかろうか。
Re: (スコア:0)
意図的に事故防止を解除して回るようなのは怠慢や過失通り越した犯罪的な行いだし、
そこらまで含めると事故防止っていうか犯罪抑止に近いんじゃなかろうか。
普通はこの辺りは懲戒処分などの運用ルールで抑止しますね。
おそらく普段から故障が多くてATPを切って走るのが常態化し、
監視側も黙認もしくは容認していて、運用ルールそのものが死んでたんでしょう。