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バグ

台湾の特急列車脱線事故、車両に不具合があったことが判明。事故に直接影響したかは不明 77

ストーリー by hylom
ミス 部門より
あるAnonymous Coward曰く、

先日台湾で特急列車の脱線事故が発生したが、事故が発生した車両を製造した日本車輌製造が、「列車自動制御保護システム(ATP)」関連で不具合があったことを明らかにした(毎日新聞)。

事故の直接の原因は減速せずにカーブに突入したためとされているが、事故前に運転士がATPをオフにしていたとされる。本来であればATPをオフにした際に司令室に通知が送られるはずが、不具合によってこれが通知されなかったという。発注時の仕様書通りに製造指示用の図面が書かれていなかったのが原因だそうだ。ただ、これが事故の直接の原因では無いと同社は説明している。

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  • by Anonymous Coward on 2018年11月03日 8時25分 (#3509330)

    どこか1箇所でも防げていれば、っていうのが見事に外れているもんだな。

    • by Anonymous Coward on 2018年11月03日 8時54分 (#3509339)

      典型的なスイスチーズモデル

      親コメント
      • by Anonymous Coward

        へぇ〜そんな概念があったのか。勉強になった

    • by Anonymous Coward

      防げているのも沢山あって、防げなかったからこそ重大事故になったのかと

    • by Anonymous Coward

      一般論としては同意するんだけど、今回の話題に当てはまるの?

      • by Anonymous Coward

        当てはまらないね。
        スイスチーズのお話は確かにわかりやすいんだけど、「穴はあるけどそれ以外ではしっかりしてる」層をいくつか重ねて、というもの。
        「穴うんぬんでなく基本が薄くて脆い」層を多少重ねたところで…というケースでは、テクニカルより上の次元、組織の構造的問題となる。

        • by Anonymous Coward on 2018年11月03日 11時00分 (#3509381)

          ・速度制限標識
          ・ATPによる速度制限
          ・ATP常時有効の原則
          ・司令室によるATP状態監視

          一応四枚以上はある。

          「それらを順守させる教育」が前提でそれが無いと薄い壁と言えなくもないが……
          意図的に事故防止を解除して回るようなのは怠慢や過失通り越した犯罪的な行いだし、
          そこらまで含めると事故防止っていうか犯罪抑止に近いんじゃなかろうか。

          親コメント
          • by Anonymous Coward

            意図的に事故防止を解除して回るようなのは怠慢や過失通り越した犯罪的な行いだし、
            そこらまで含めると事故防止っていうか犯罪抑止に近いんじゃなかろうか。

            普通はこの辺りは懲戒処分などの運用ルールで抑止しますね。
            おそらく普段から故障が多くてATPを切って走るのが常態化し、
            監視側も黙認もしくは容認していて、運用ルールそのものが死んでたんでしょう。

      • by Anonymous Coward

        ATPが切れたことを指令センターが知って戻させていたら防げていたやも知れぬ。

        • by Anonymous Coward on 2018年11月03日 11時53分 (#3509397)

          台鉄は否定しているけど、行政院の調査チームは報告はあったとみているようなんですよね。
          列車脱線 政府調査チームと台鉄の見解に食い違い [cna.com.tw]
          その後の情報って見つけられなかったけどどっちなんだろ。

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        • by Anonymous Coward

          指令センターは、事故の数分前にATPが切れていることを知っていて、かつ切ることにより速度が上がったことも知っています(無線通信の記録より)。
          でも、残念ながら戻させてはいませんね・・・。

          • by Anonymous Coward

            つうかさ、列車こそ完全自動運転にすればいいじゃないのって思うんだけど。
            できない理由があるのかな?

            • by Anonymous Coward on 2018年11月03日 12時22分 (#3509402)

              リニア実験線はそうなってるね。人間の視覚では非常ブレーキ要員として鈍すぎて無駄だそうで。
              つくばエクスプレスより山手線の方が乗り心地はいいんだよな。無人化できない本質とは関係ないけど。

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              • by Anonymous Coward

                マグレブリニアモータートレインの推進・減速を行うのは線型同期電動機で、それを直接コントロールしているのは列車外の変電所。
                そもそもが運転手を乗せようと、運転手は無線リモコンで列車外の変電所を制御する事になり、中央指令室から列車先頭の無線ビデオを見ながらリモコン制御する事と本質的な差はない。

            • by Anonymous Coward

              やってる路線は複数ありますよ。運転士が乗車していない列車もある。

    • by Anonymous Coward

      単一障害点があるのがそもそもダメなのでは(現実に単一障害点をゼロにするのは難しいけど)

      • by Anonymous Coward

        ATPと鉄道標識で二重には一応なってましたが、ATPが切られて鉄道標識のみの片系運用状態になった上で事故った感じかと。

  • by Anonymous Coward on 2018年11月03日 9時16分 (#3509350)

    直接的に脱線事故を起こした引き金にはなっていなくとも、
    ATPを切ったまま運行していることが管制室に通知されていたなら、
    注意を促して事故を未然に防げたのでは?という意見を否定はできないだろう。
    そういうケースのために通知するようになっているのだろうから。

    • by Anonymous Coward on 2018年11月03日 10時13分 (#3509368)

      欧州製ATP導入開始→ATPがバグくてATPオフが常態化→台鉄大里駅事故 [wikipedia.org] (2007年)→ATP遠隔監視導入 (2010年) という流れがありますからね… (ソース [worldjournal.com]) 。

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      • by Anonymous Coward on 2018年11月03日 10時56分 (#3509377)

        台湾の鉄道って確か複数社がすべて欧州系駅設備、欧州製車両、日本製駅設備、日本製車両の何らかのキメラになってて、よくこれで走るなと思った覚えがあるな

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        • by Anonymous Coward on 2018年11月03日 11時23分 (#3509388)

          台鉄は国有なので、国際入札になって調達国がバラバラになってるんでしょうね。
          ちなみに台鉄大里駅事故で衝突したのは韓国大宇重工製EMU500型と米国GE製E400型/E300型とのこと。

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          • by Anonymous Coward

            台湾は国ではない(当然臺灣鐵路管理局も国有ではない)、事にして公平な国際競争入札を避ける訳にはいかんのだろうなぁ、中華民國としてわ。

            そうでなくても文系の(政府・議会を含む)偉いさんは、コストダウンの為に国際競争入札に奔るのだよね、台鉄の力量が足らなくても。(この点意外に共産圏がマシだったりするが、当然例外もある)

            • by Anonymous Coward

              なんか言ってることが矛盾していますよ
              台湾という国が存在しない。中華人民共和国も存在しない。中華民国が存在する。それだけの話です。
              中華民国がコストダウンに走るのは単にカネがないからです。
              調達に多様性をもたせるのはたぶんカネをばらまいていざというときに助けてもらえるようにするためです。

  • by Anonymous Coward on 2018年11月03日 8時09分 (#3509325)

    日本車輌って割とまともな会社だと思ったんだが、業務連携ができない会社になってしまったんだな。
    外注時の連携資料の精度が高くないと今回のようなミスが出やすい

    • by Anonymous Coward

      ベテランが引退して、日本の製造業のレベルが落ちているのでは。

      • by Anonymous Coward

        図面の行間を読んで補完してくれるようなベテランが引退したか、そんな技能を最初から持たない海外委託が増えて、それに甘えた設計が表面化しただけ。

    • by Anonymous Coward

      そこに限らず、日本の企業の凋落が激しいわ。
      スバルだって、最近エンジンでやらかしたし。
      製造業の終焉、確実に近づいてると思うわ!。

  • by Anonymous Coward on 2018年11月03日 8時24分 (#3509329)

    普通は受け入れテスト [itmedia.co.jp]すると思うのですが、それもすり抜けたのでしょうか?

    • by Anonymous Coward on 2018年11月03日 8時53分 (#3509338)

      新テストとして、
      ・運転士が「もっと加速したいと思い、またはATPウゼーとか、加速するバグを密かに発見またはあみ出した」場合
      それをどう対処するのかが必要ですね。

      近年にも同様な例がスペインにもあったような気がした。

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    • by Anonymous Coward on 2018年11月03日 12時34分 (#3509405)

      受け入れテストですべての項目をテストすることはできないからね。時間には限りがあるし。
      重要なところを中心にテストするので、細部はど諦めるしかない。
      諦めた部分は試験成績書やなんやらで確認するけど、試験成績書自体にもミスがある可能性がある、
      というか人のやることにミスがあって当然なのでここでも漏れる。
      特に主要機能ではない部分の報告や表示などは漏れやすい。主要機能ではないので軽視しがちなので。

      ただ、ATPの電源を切って走行できているあたりで毎日の報道が少し間違っているような気が。
      ATPの電源を切って走行できたらそれ自体が大問題です。
      たぶん電源OFFではなくてATPを切り離したんじゃないかな。

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    • by Anonymous Coward

      >>受け入れテストはシステムが正しく作られているかではなく、業務に使えるかの確認が中心になる

      甘い、甘いよ川崎重工の新幹線台車も規定の厚さがあると信用してただけなんだよ
      品質管理が成ってないよ

    • by Anonymous Coward

      仕様書を元にテストすれば見つかった筈。
      設計書を元にテストすると設計ミスは見つからない。

      • by Anonymous Coward

        仕様書にミスがあるとどうしましょう。
        要求書にミスがあるとどうしましょう。
        結局最後は根性ですよ。(その最後に至るまでが大事なんだけど)

  • by Anonymous Coward on 2018年11月03日 9時07分 (#3509341)

    日常的に安全装置を切ってたんでしょうね
    そうじゃなきゃ安全装置を切るなんて発想にならない

    運転手から指令員に「安全装置を切る」という報告をし了解をもらったとの報道もある
    そのあたりの交信記録らしきものが出回ってるけど本物なら設計ミスがあろうがなかろうが事故は起きたと思う

    • by Anonymous Coward on 2018年11月03日 10時58分 (#3509378)

      安全装置を切らないと走らない車両を与えられた運転士は、そりゃ切って走るしかないわな。

      親コメント
      • by Anonymous Coward

        JR西日本の事故を思い出すな。ようやく台湾も日本に追いついたか

        • by miishika (12648) on 2018年11月03日 11時12分 (#3509386) 日記
          福知山線事故の時、運転手は安全装置を切っていなかったような。
          ただ速度照査がないATS-Swだったから制限速度を超えても列車を止められなかったけど。
          親コメント
          • by SunTown (45384) on 2018年11月04日 0時35分 (#3509645)

            ATS-SWも速度照査はあるんですよ。
            ATS-Sに比べてSWになった時に、タイマー式速度照査機能が付与されました。

            これは、新型ATSと呼ばれていたATS-Pでもそうなんですが、
            速度制限情報を車上に伝える装置(地上子)を地上側に設置しないと、
            速度照査は動作しないので、現場に未設置だったというだけの話です。

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        • by Anonymous Coward on 2018年11月03日 13時59分 (#3509434)

          不適切なATSの取扱が日常化していたあたりはむしろJR東日本の東中野駅列車追突事故 [wikipedia.org]を思い起こさせますね。
          30年遅れているという訳ですか。

          親コメント
        • by Anonymous Coward

          六甲駅の事故はJR西日本じゃなく、阪急の乗り入れて運転した山陽電車の運転士ですよ。

    • 日本でもATC解除での運転はままやると思うけど……
      連結時(接続先車両が使用中の閉塞区間への侵入)や信号支障時の徐行運転はATC通常のままではできない筈。

      不味いのは、その状態で通常の走行速度を出してしまう事。

      • by Anonymous Coward on 2018年11月03日 12時48分 (#3509414)

        最近は「停車駅が近づきました」という音声だったりするよ@非電化ローカル線

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      • by Anonymous Coward

        > 連結時(接続先車両が使用中の閉塞区間への侵入)や信号支障時の徐行運転はATC通常のままではできない筈。

        このぐらいでは普通ATCは切りませんよ?
        その辺りは当然想定の範囲なので制限モードで走行します。このときは低い速度しか出せません。
        ATCを切り離すのはATC自体が故障して動けなくなった場合ですね。

      • by Anonymous Coward

        そんな無理やり日本でも~って持って行こうとしなくても良い
        台湾での事故が連結中・信号機故障でATSを開放しないと動けない状況であったならともかく今回は違う

  • by Anonymous Coward on 2018年11月03日 9時10分 (#3509344)

    尼崎事故を彷彿とさせるな
    あの時はカーブ過速度防護すら未設置だった
    今でも100%のカーブに設置はされていない
    あまつさえ防護装置を切るなど話にならん

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「科学者は100%安全だと保証できないものは動かしてはならない」、科学者「えっ」、プログラマ「えっ」

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