東京消防庁で更新したばかりの指令管制システムに不具合、23区全域で119番が9分間つながらない状態に 70
ストーリー by headless
更新 部門より
更新 部門より
東京消防庁で2月に更新したばかりの指令管制システムで不具合が発生し、3月4日11時23分からおよそ9分間、23区内からの119番通報がつながらない状態だったそうだ(NHKニュースの記事、
毎日新聞の記事、
日本経済新聞の記事、
産経ニュースの記事)。
不具合が確認されたのは11時25分ごろ。東京・大手町の総合指令室で、受信装置につながるタッチパネルが操作を受け付けない状態になっていることに職員が気付いたという。通常は自動でバックアップ用のシステムに切り替わるが、この機能も動作しなかったため手動で切り替えて復旧させたそうだ。この間、119番通報がおよそ9分間つながらない状態であったことが通信履歴から判明したが、重傷者の搬送や大きな災害への対応の遅れはなかったとしている。23区全域で119番がつながらなくなるのは初めてとのこと。
東京消防庁では12年に1回の指令管制システム更新を2月25日に実施。不具合の原因をメーカー側と調査しているが、受信装置の故障とみられる。なお、インターネットには接続していないため外部からの攻撃の可能性は低いとのことだ。
東京の119番通報システムでは、2011年にネットワークケーブルの接続ミスで、4時間半ほど電話がつながりにくい状態になるトラブルも発生している。
不具合が確認されたのは11時25分ごろ。東京・大手町の総合指令室で、受信装置につながるタッチパネルが操作を受け付けない状態になっていることに職員が気付いたという。通常は自動でバックアップ用のシステムに切り替わるが、この機能も動作しなかったため手動で切り替えて復旧させたそうだ。この間、119番通報がおよそ9分間つながらない状態であったことが通信履歴から判明したが、重傷者の搬送や大きな災害への対応の遅れはなかったとしている。23区全域で119番がつながらなくなるのは初めてとのこと。
東京消防庁では12年に1回の指令管制システム更新を2月25日に実施。不具合の原因をメーカー側と調査しているが、受信装置の故障とみられる。なお、インターネットには接続していないため外部からの攻撃の可能性は低いとのことだ。
東京の119番通報システムでは、2011年にネットワークケーブルの接続ミスで、4時間半ほど電話がつながりにくい状態になるトラブルも発生している。
9分で暫定復旧できたのは褒めるべき (スコア:3, すばらしい洞察)
世間的には9分もダウンしたの！？けしからん！っていう印象なのかなぁ。
現用系がダウン・待機系への切り替わりも失敗（しかも原因不明）という状況下で、
たった9分で復旧できたのはスゴいと思うけど。
よっぽどちゃんと緊急時の手順や訓練をきちんと実施してないと無理だよ。
＃ただし土日や夜間だったら即対応できる人がいなくて、もっと長引いたかもしれないけどね。
人は見た目が120%
Re:9分で暫定復旧できたのは褒めるべき (スコア:1)
> 世間的には9分もダウンしたの！？けしからん！っていう印象
その辺は、担当者が火消しに奔走する（した）ので大丈夫です。
Re:9分で暫定復旧できたのは褒めるべき (スコア:1)
けしからんだろうな。そのために高い税金を払っているのがユーザなわけで。
ただ、9分で暫定復旧したのが立派ってのも確かだと思う。
Re: (スコア:0)
予算を今の倍回せば、発生の可能性を半分に減らせるかもしれませんね。
どちらが良いともだな。このサービスダウンに当たらなければ痛くも痒くもないし、
当たって深刻な被害を受ければ自治体を恨むだろう。
Re:9分で暫定復旧できたのは褒めるべき (スコア:1)
けしからんと思いますね。
運用の人間は仕事してくれたみたいだけど、そもそも止まってはいけないシステムなんだから、設計に問題があったのは明らかでしょう。
Re:9分で暫定復旧できたのは褒めるべき (スコア:1)
人命にかかわるので、止めるなよ！！！っていうSLAなら、SLAを満たせなかったからダメなんじゃないの。
自分が責任者だったら、切り替え後に119に掛けて繋がるか確認する手順書にして、ダメだった場合はすぐに切り戻して、119の着信があったかどうかログで確認して対処するような準備をするなぁ。
見た目大事。
Re: (スコア:0)
たまたま運が良かっただけで、9分で復旧出来たからスゴイとかいうのはいかがなものかと。
救急救命だと一分が勝負だというのに。
9分も遅延すれば助かるはずの人が死にますよ。
Re: (スコア:0)
そんなことは言われなくても誰だって分かってるだろう
話の趣旨を理解できてないよ？
Re: (スコア:0)
親コメント見る限りは、
9分ぐらい良いじゃないかそれで直ってすごいよねって感じの書き方に見えるよ
やっぱ緊急電話が9分停止はけしからんでしょ
Re: (スコア:0)
「9分ぐらい良いじゃないか」とまでは読めないですけどね。
けしからんというのは、高可用性システムを請負ったのに自動交代できずにダウンさせてしまったメーカー(主として設計)へであって、9分での復旧を褒めるのは運用していた現場と（居たかどうかは定かではないが)保守部隊へでしょう。
対象が違うのだから叱責と称賛とが同時に存在してもおかしくない。#2773547は単に後者に着目したというだけと思う。
ただ、手動切り換えまでマニュアル化されていたとしたら、9分も掛かったのかなぁとは思う。
Re:9分で暫定復旧できたのは褒めるべき (スコア:1)
>つまり「9分ぐらい良いじゃないか」という意味だろ。
何処をどう読めばそうなるのかわからない。
読んだ人間が最も着目する部分が「9分ダウンした」所か、「9分で復旧した」所なのか、って話でしょ？
と、ひたすらループさせる。
Re:9分で暫定復旧できたのは褒めるべき (スコア:1)
日本語わからないと言えばいいんですよ。
そのレベルの常識的な読解力の話です。
Re: (スコア:0)
ダウンしてスゴいとかちゃんと訓練してるとか評価するのも違うと思うけど。
Re: (スコア:0)
どうなんでしょうね、まだ判断するには材料が足りない
ハードやインフラ側だと保守担当だけでは手におえないだろうし
たまたまリリース時に待機していたから助かったのかも
Re: (スコア:0)
> けしからん！っていう印象
119番が9分間も止まったら、印象じゃなくて、本気でまずいでしょ。
> よっぽどちゃんと緊急時の手順や訓練をきちんと実施してないと無理だよ。
119番なんだから、そのへんはきちんとやるという内容で発注するのが当然だし、
きちんとやるという内容で受注したらそのとおりやるのが当然。
Re: (スコア:0)
ダウンした原因を知ると、呆れてしまうようなものだったりして？w
Re: (スコア:0)
「たった」で済む場合と済まない場合があるってことで。
Re: (スコア:0)
9分で対処できたということから考えて、そのへんまでは想定済みで対応マニュアルがあったり訓練してあったりしたのでしょう。
消防庁の職員は、おそらく訓練してあるんじゃないですかね。
メーカーが訓練してたかどうかは分からないけど。
Re: (スコア:0)
でもこれって、「タッチパネルが操作を受け付けない状態になっていることに職員が気付いた」ってことは、
異常発生を自動的に検知できる体制じゃない or 検知機能も死んでたってことですよねぇ
それはそれで問題あるんじゃないんですか？
Re: (スコア:0)
「通常は自動でバックアップ用のシステムに切り替わるが、この機能も動作しなかった」ということですから
自動で検出できるようなシステムにはなってたんじゃないですかね．
Re: (スコア:0)
心配停止で脳に酸素供給が3分止まったら、深刻な後遺障害が起きるっていわれてますけど。
＞現用系がダウン・待機系への切り替わりも失敗（しかも原因不明）という状況下で、
＞たった9分で復旧できたのはスゴいと思うけど。
それはそれですごいけど、システム利用者としてはそれではだめといわれてもしょうがないよ。
「システム障害から9分で復帰できたっす。すごいっしょ。
あれ？酸素断3分で脳障害？それはしかたないっす。むりっす。あきらめてくれっす。」
モデレートがおかしい (スコア:0)
>たった9分で復旧できたのはスゴい
3分で人が死ぬのに、なんでこれで「すばらしい洞察」がつくのよ。
ちゃんと評価してくださいな。
Re: (スコア:0)
これをスコア+4, すばらしい洞察にするような方々が、命に関わるインフラ関係のシステム構築に携わっていないことを願わずにはいられない。
手動切り替えを9分でやってのけた (スコア:1)
それはそれで優秀な気がする。現場の人間が
Re:手動切り替えを9分でやってのけた (スコア:2)
直感と、目にもとまらぬ早さでキーボーを打って、解決したのですね
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惑星ケイロンまであと何マイル？
Re:手動切り替えを9分でやってのけた (スコア:1)
トグルスイッチを目にも留まらぬ速さでパチパチとIPLを書き…
＃オジサンはね
Re:手動切り替えを9分でやってのけた (スコア:1)
送受話器を耳に当てて電話話しながらという難易度設定でないとあくびが出ますよ。
…と挑発してみる。
Re:手動切り替えを9分でやってのけた (スコア:1)
あ～ぁ、それは無理です。
＃だから、素直にROMに焼けって…
＃と、言えたのはいつの頃だろうか。
Re: (スコア:0)
リセットボタンを押しただけかもしれないですよ。
再起動すりゃいいさ？ (スコア:1)
うちのも、導入当初からトラブルがちょくちょく発生していますが、いつも
「個体差ですかねぇ。とりあえず再起動して様子を見ましょう。」
と再起動して対応完了。
原因究明の報告はありませんね。
連絡無しにプログラム修正して、
その結果、DBの不整合でデータ消えたりもしたし、、、。
ほんま、たのみますよ○○さん。
（この手の記事って、いつもメーカー名が出ませんよね･･･）
Re:再起動すりゃいいさ？ (スコア:1)
救急車のシステムが99.999%で年間5分止まります、みたいな仕様が受け入れられるはずないから当然99.9999%で設計してるはずなので、今回のは大ポカだろうな。
Re: (スコア:0)
> （この手の記事って、いつもメーカー名が出ませんよね･･･）
想像ですが、発注者側に公表するメリットがないからでしょう。
記者がなんでそんなシステムを採用しているんですか？とか聞いてきそう。
後ろ暗い理由がなくても、説明が面倒なはず。
他には、どいうシステムを使っているのか公表されると、大体どの製品が使われているか分かるので、
ハッカーの攻撃対象になりやすいという事もあるかもしれませんね。
119番通報のシステムが乗っ取られでもしたら、システムの全体見直しが入り、
場合によっては、同じ機能のものを他社製品で作り直すなど、たいして良くもならないのに
開発費をつぎ込む羽目になる可能性もある。この場合、東京都の税金が浪費されることになる？
Re:再起動すりゃいいさ？ (スコア:1)
消防指令管制システムが停止したことによって発生した損害って、、、プライスレス。
メリットやデメリットで考えられては困りますよね。
あってはならないことをやってしまった。
税金の浪費どころでは済まされない問題だと思います。
Re:再起動すりゃいいさ？ (スコア:1)
SLAを取り交わしてサービス不能だった時間に相当する損害を払わせるとかするのが納税者のためになるんだろうけど
そこまで当局とシステム納品した会社はやっているんだろうか。とてもきちんとしていると信じるに足りない。
Re: (スコア:0)
> メリットやデメリットで考えられては困りますよね。
> あってはならないことをやってしまった。
> 税金の浪費どころでは済まされない問題だと思います。
私も、というより誰が見ても、困ったことで、あってはならないことだという認識です。
ganpyさんも同じ認識であることは分かりましたが、具体的に何をすべきだと言っていますか？
公表すれば、問題が改善するという訳ではないでしょうが、そういう圧力の為に公表すべきという立場でしょうか。
標的型攻撃の観点もあると思います。
Re:再起動すりゃいいさ？ (スコア:1)
同社のシステムを使っている他のところは、同じ脆弱性を抱えているわけで、
当面の間の対策、システム不調時の対応手順を一緒に考えることができる。
また、その対策のフィードバックの恩恵にもあずかれるわけです。
外部からの脆弱性をつかれたものではないようですし、
メーカー名を明かしても、影響は無いのではないかと。
それよりも、他のところが、情報を得ることができないまま、
脆弱性を抱え、いつか同じシステムトラブルが続発する、
ということのリスクが大きいと思うのです。
Re: (スコア:0)
公表すれば、問題が改善するという訳ではないでしょうが、そういう圧力の為に公表すべきという立場でしょうか。
同種機器を使用している他の自治体も同じ障害が起きないように改修要求を出すことができると思います。少なくとも同一現象が起きたときのために手動切り換えの手順が対応マニュアルに記される必要があります。
生死に直結する可能性が高い重大事故なのだから、リコール制度のようなものがあったほうがいい。当然メーカは納入先を把握しているが影響範囲を狭く見ようとしがちとも限らず、類型機の改修が漏れないとも限らない。
公表することで「うちのシステムは大丈夫なのか？」とチェックが入るなら、それが効果といえる。
Re: (スコア:0)
どういうシステムか公表されただけで攻撃されるようなものすでに欠陥品なんだから
もうすでに浪費されてるだろ。
＞重傷者の搬送や大きな災害への対応の遅れはなかったとしている (スコア:0)
119番がつながらなくて助からなかった孤独死は、そもそもカウントできないですし御寿司
Re:＞重傷者の搬送や大きな災害への対応の遅れはなかったとしている (スコア:1)
リンク先に書かれていますが、少なくとも救急車を呼ぼうとしてつながらなかった方はいますね。
http://www3.nhk.or.jp/news/html/20150304/k10010004081000.html [nhk.or.jp]
Re: (スコア:0)
電話屋側の記録で確認してるそうだよ
Re: (スコア:0)
ソースきぼんぬというか、それって電話屋の記録に残るもんなの、というか。
9分間不通だったと電話屋の記録で確認した、ということと、当該する時間帯に大火事などの事件がないことは事実。「救急車が来なくて死んだ」というクレームも聞いていないと消防署は主張している、までは読んだ
Re:＞重傷者の搬送や大きな災害への対応の遅れはなかったとしている (スコア:2, 参考になる)
119番は電話屋にとって、契約者情報や位置情報を送出しないといけない特殊な番号 [fdma.go.jp]なのでログが残ってても普通かと。
仕組みがよくわからないのですが (スコア:0)
23区内の119番通報はすべて大手町の総合指令室に繋がって、各地の消防署であるとか
第n消防方面本部に繋がることはないということなんでしょうか？
しかも大手町以外にバックアップとなるような総合司令室もないと。
大手町の本部庁舎が災害、事故、テロなどで、物理的あるいは電気的に機能しなくなった場合、
他に生きている消防署があったとしても119番通報が繋がらないような仕組みになっているとしたら、
それは指令管制システムがどうこう以前に問題なんじゃないかという気がするんですが、どうなんでしょうかね。
Re:仕組みがよくわからないのですが (スコア:1)
今時119で地元消防署に直接つながるなんてことはないんだが。119でつながるのは市町村の消防本部の通信指令室。
23区をまとめて管轄する消防本部が東京消防庁で、そこへの119を受けているのが大手町の災害救急情報センター。
23区以外でも119の受付の集中化は進められていて、例えば千葉では北西部を除く10市8村1一部事務組合の消防本部への119をまとめて受けている。
http://chb1018.hs.plala.or.jp/profile.html [plala.or.jp]
Re:仕組みがよくわからないのですが (スコア:1)
なぜか携帯電話から１１９かけるときは市外局番をつけなければ管轄のセンターに繋がらないと思い込んでいて、
１１９かけるときに焦ったことがあります。
ふつうに１１９で良かったんだと思い直して大事には至りませんでしたが。
Re:仕組みがよくわからないのですが (スコア:1)
1997年前後のdocomo携帯電話からだと過渡期だったので市外局番を頭に加えよと呼びかけていたんじゃないでしょうか?
Re:仕組みがよくわからないのですが (スコア:1)
０３－１７７ ０６－１７７ なら意味あるなあ
Re:仕組みがよくわからないのですが (スコア:1)
追記
110なら都道府県警察本部（東京は桜田門と多摩の2か所、北海道は本部か函館・旭川・釧路・北見の4つの方面本部）
118なら管区海上保安本部（全国で11か所）
119の方が集中の度合いは低い
Re: (スコア:0)
バックアップ体制は不明ですが、その通りです。 [tokyo.jp]